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Seguro de Automóvel

Seguro de Automóvel

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*Nome:
CPF/CNPJ:
Empresa:
*Fone:
Celular:
*Email:
 
Tipo de seguro:
Seguro novo
Renovação
Indique seu bônus da apólice atual: (somente caso de renovação)
Houve sinistros na Vigência Anterior? (somente caso de renovação)
Sim
Não
Vencimento de seu Seguro Atual: (somente caso de renovação)
/ /
Nome da seguradora:
 
Fabricante:

(Ford, Fiat, Honda, etc)
Modelo:
(conforme consta no documento do veículo ou nota fiscal)
Ano de Fabricação e modelo:
Tipo de Combustível:

Possui Kit Gás?
Sim
Não

Zero Km
Sim - Zero Km
Não - Usado
Município de Circulação:
Opcionais:
Air Bag Motorista
Air Bag Passageiro
Ar Condicionado
Aros de Ligas Leves
Banco de Couro
Câmbio Semi-Automático
Câmbio Automático
Direção Hidráulica
Espelho Ret. Elétrico
Freios ABS
Trava Elétrica Portas
Vidro Elétrico
Outros:


Possui Anti-furto?

Alarme Sonoro
Bloqueador
Rastreador
 
Equipamentos:

Sim Não

Qual(ais):

Quilometragem Média Mensal:

até 500 Km
de 501 a 2000 km
Acima de 2000

 
Utiliza estacionamento/garagem exclusivo para o veículo segurado?

Período integral
Período Diurno
Período Noturno
Não utiliza

 


Estado Civil:
Data de Nascimento
/ /
   
Nome:
Data de Nascimento:
/ /
Ocupação:
Cargo:
Estado Civil:
Sexo:
Masculino
Feminino
Tempo de Habilitação:
anos
 
Formação Idade Nascimento Dirige Parentesco Nome
Tempo CNH
/ /
/ /
/ /
/ /
             
 
Selecione o tipo de contratação mais adequado para você
Compreensivo Total
(colisão, incêndio e roubo)
Somente contra Terceiro
Responsabilidade Civil Danos Materiais
R$
Responsabilidade Civil Danos Corporais
R$
Assistência 24 horas
Sim Não
Comentários / Sugestões / Solicitações Adicionais:



   

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